「成熟人が手をつなぐ会」 入会申込書

FAXでお申込みの方はこのページを印刷してCHAMP本部宛にファックスして下さい。

FAX : 03-5362-5104
1.  氏名  
ふりがな  
* 配偶者も入会される場合は下記にご記入下さい。
2. 配偶者名  
ふりがな  
3.  生年月日
(配偶者は不要です)
 
4. 連絡先住所

(勤務先を連絡先とされる場合は
   企業名もご記入下さい)
〒     −                    都 道 府 県
 
 
5. 電話番号         −           −
6. FAX         −           −
7. メールアドレス  
8. 会員種類

(いずれかを丸で囲んでください)
 @ 正会員 (40歳以上の個人、年会費¥5,000)
    (ご夫妻で入会された場合も年会費は同じく¥5,000です)

 A 準会員 (39歳以下の個人、会費無料)

 B 法人会員
    (CHAMPの趣旨に賛同する法人、年会費一口¥100,000     口)
9. 希望する活動グループ

(いずれかを丸で囲んでください。
後日幹事より連絡を差し上げます)


(活動内容は、CHAMPホームページで ご覧下さい。
www.champuniversal.com
 @英語を共に学ぶ会   Aコーラスを楽しむ会

  B成熟人の住まいを考える会   
C楽しく長寿を楽しむ健康勉強会

  DCHAMP投資クラブ   E本音で語る会   F関西支部


尚、上記以外に「オーケストラと室内楽を楽しむ会」、「海外視察の会」、
「山登りを楽しむ会」があります。
これらは特に登録をしなくても、行事開催の都度申込を頂けば参加できます。
10. ご紹介者氏名、或いは
CHAMPを知ったきっかけ
 

ご記入済み申込書は下記へFAXまたは郵送お願いします。 会費納入の振込用紙は後日郵送いたします。
CHAMP本部 :  〒106-0022 東京都新宿区新宿5-14-3-401
           電話: 03-5362-5106        FAX: 03-5362-5104
   
個人情報保護対策 :  ご記入頂いた個人情報はCHAMPの事務(Newsletter発送、お知らせ、会費収納管理など) 以外の目的には一切利用いたしません。